Αίτηση Μέλους

Πρωτοβουλία Πολιτών Σάμου

Αίτηση Μέλους

ΟΝΟΜΑ:
ΕΠΩΝΥΜΟ:

Διεύθυνση:

Τηλέφωνο:

Email:

Έλαβα γνώση του Πλαισίου Αρχών και της Ιδρυτικής Διακήρυξης της Αυτοδιοικητικής Κίνησης και δηλώνω ότι επιθυμώ να γίνω μέλος της .

Ημερομηνία                                                                                                                          Υπογραφή